Essentielle Hypertonie, d.h. die Ursache ist unbekannt, besteht in 90% der Bluthochdruckfälle und wird oft vererbt.
In den allermeisten Fällen besteht ein metabolisches Syndrom, welches durch Übergewicht oder bereits Adipositas, pathologische Glucosetoleranz oder Diabetes mellitus Typ II, Hypercholesterinämie, Hypertriglyceridämie, Hyperurikämie und Hypertonie gekennzeichnet ist.

Die Behandlung des Bluthochdruckes besteht in erster Linie in der Behandlung des metabolischen Syndroms und hier vor allen Dingen in einer Gewichtsreduktion und Ernährungsumstellung. Wird Normalgewicht erreicht und ausgewogene Ernährung praktiziert, dann normalisiert sich fast immer auch der Blutdruck und die anderen genannten Ausprägungen des metabolischen Syndroms.

Da diese Umstellung oft aber zu langsam oder gar nicht erfolgt, wird das metabolische Syndrom und somit auch der Bluthochdruck immer schlechter. Zur Behandlung kommen dann nur noch Medikamente in Frage. Je nachdem, ob bereits eine Herzschwäche oder eine Einschränkung der Nierenfunktion vorliegt, werden die entsprechenden Präparate ausgewählt. Meistens kann zunächst mit einem einzelnen Wirkstoff begonnen werden, sehr viele Patienten benötigen im Laufe der Zeit aber zwei oder drei, nicht selten noch mehr, Wirkstoffe, um den Blutdruck in den Normbereich zu senken.

Wenn keine Kontraindikationen bestehen, wird mit einem Betablocker begonnen, für die meisten Patienten wird dann ein Diuretikum, welches die Ausscheidung der Nieren fördert und die Pumplast für das Herz verringert, hinzugegeben. Im weiteren Verlauf der Hochdruckerkrankung werden oft ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Calciumantagonisten oder zentrale alpha-Blocker hinzugefügt. Blutdruckziel sollte ca. 120-130/80 mmHg sein. Patienten, die bereits einen Schlaganfall oder Herzinfarkt hatten, sollten keine zu scharfe Einstellung erfahren.

Schwangere mit Bluthochdruck bekommen andere Medikamente, die nicht fruchtschädigend wirken, hier kommen alpha-Methyldopa oder Dihydralazin in Frage.

Eine Besonderheit stellen die akute hypertensive Krise mit Blutdruckwerten von >230/130 mmHg und der hypertensive Notfall mit neurologischer Symptomatik dar, hier muss ein Medikament gegeben werden, dass sofort blutdrucksenkend wirkt, z.B. Nitroglycerin-Zerbeißkapseln, oder Clonidin intravenös. Es ist höchste Eile geboten, da diese Patienten ein sehr großes Schlaganfallrisiko haben.