ACE-Hemmer sind eine Gruppe von Medikamenten, die insbesondere den Bluthochdruck und die chronische Herzinsuffizienz als Anwendungsgebiete haben. Das Angiotensin konvertierende Enzym (ACE) wird von den ACE-Hemmern direkt inhibiert. Dadurch kann der Bluthochdruck über das ACE-System zur Blutdruckregulierung gesenkt werden. Die Wirkstoffe der ACE-Hemmer wurden zum ersten Mal im Gift von Schlangen gefunden.
In dieser Kategorie gehören Enalapril, Lisinopril, Captopril und Ramipril zu den wichtigsten Wirkstoffen. Aufgrund ihrer therapeutischen Bedeutung zählen diese zu den umsatzstärksten Wirkstoffen. Bekannte ACE-Hemmer sind unter ihrem chemischen Namen Lisinopril und Enalapril bekannt. Die meisten von ihnen haben ein ähnliches Profil der Wirkstoffe und unterscheiden sich hauptsächlich durch ihre Aufnahme- und Ausscheidungsmöglichkeiten. Zusammen mit ihren Nachfolgersubstanzen sind sie alle strukturverwandt mit einem bestimmten Molekül aufgebaut aus fünf Aminosäuren.
Anwendungsgebiete von ACE-Hemmern
Die ACE-Hemmer werden hauptsächlich in der Behandlung von Bluthochdruck angewendet und gelten als das Arztneimittel der ersten Wahl. Die Therapie mit ACE-Hemmern zusammen mit anderen Medikamenten gegen den Bluthochdruck wird als Kombinationstherapie, häufig zusammen mit Kalziumantagonisten oder Diuretika, bezeichnet. Wenn bei einer Form des Bluthochdrucks es im Blutplasma zu einem verminderten Renin-Spiegel kommt, können die ACE-Hemmer nur eine eingeschränkte Wirkung entfalten. Ein Beispiel für solche Formen des Bluthochdrucks ist das Conn-Syndrom. Weitere Anwendungsgebiete sind die Vorbeugung von Schlaganfällen und Herzinfarkten.
In vielen groß angelegten klinischen Studien hat sich gezeigt, dass bestimmte ACE-Hemmer bei chronischer Herzinsuffizienz das Leben der Patienten ebenfalls verlängern können. Wahrscheinliche Ursache für die lebensverlängernde Wirkung ist die Senkung der Nachlast sowie die Herabsetzung der Herzmuskel-Wandspannung wegen einer Abnahme in der Konzentration vom Angiotensin II. ACE-Hemmer werden auch bei Myokarditis oder nach Herzinfarkten eingesetzt. Außerdem können diese Gruppe von Medikamenten bei der diabetischen Nephropathie verwendet werden. Prognostisch günstige Auswirkungen zeigen ACE-Hemmer bei der Behandlung der koronaren Herzerkrankung.Die proliferative Reizung der Arterien durch das Angiotensin II wird als die wahrscheinlichste Ursache für diese Wirkung von den ACE-Hemmern angesehen, die so der Entstehung von Atherosklerose entgegenwirken kann.
Laut Angabe im Flexikon können bei chronischer Gabe die Angiotensin I-selektiven Serinproteasen wie etwa das Kathepsin G oder die Chymase ansteigen und dadurch der Haushalt vom Angiotensin II normalisiert werden. Diese Normalisierung des Angiotensin II-Spiegels wird auch als Aldosteron-Escape-Phänomen bezeichnet.
Wie wirken die ACE-Hemmer?
Der Angriffsort der ACE-Hemmer ist das Angiotensin-konvertierende Enzym (ACE). ACE-Hemmer bewirken zwei unabhängige Vorgänge, in dem sie das ACE hemmen. Die eine Wirkung setzt die Produktion von Angiotensin-II aus Angiotensin I herab. Die andere Wirkung vermindert die weitere Verstoffwechselung von Bradykinin und sorgt so für eine Anhäufung des Bradykinins.
Durch diese Verminderung der Konzentration vom Angiotensin-II können die Angiotensinrezeptoren AT1 und AT2 weniger stark aktiviert werden. Aus diesem Grund vermindert sich der Tonus in den Blutgefäßen. Folglich sinkt der Blutdruck. Auf diese Weise kommt es zu einer hämodynamischen Verminderung von Vorlast und Nachlast. Als eine zweite Wirkung bewirkt die Verminderung im Spiegel vom Angiotensin II dazu, dass weniger von dem Aldosteron aus der Nebennierenrinde freigesetzt wird. Dadurch wird Wasserhaushalts über die Enzyme des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) beeinflusst. In den Zellen kann eine Verminderung des mitogenen Effektes an Fibroblasten am Herzen und den Herzmuskelzellen. Nach einem Herzinfarkt kann so das Remodeling vermindert werden. Due Senkung des Blutdrucks ist von dem Aktivitätsniveau der Enzyme des RAA-Systems abhängig. Biespielsweise ist das RAAS bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz vergleichsweise hochgeregelt. Daher sollen ACE-Hemmer bei diesen Patienten einschleichend dosiert werden. Ansonsten kann es zur Hypotonie kommen.
Außerdem verfügen ACE-Hemmer über eine nephroprotektive Wirkung. Bei der Gabe von ACE-Hemmern wird die Nierendurchblutung beeinträchtigt. ACE-Hemmer führen bei Erkrankungen der Niere wie der diabetischen Nephropathie auf diese Weise zu einer herabgesetzten Ausscheidung von Eiweißen. Dadurch verzögern ACE-Hemmer eine weitere Progression der Nierenerkrankung. Während diese Verminderung der Nierendurchblutung bei Gesunden keine benennbaren Folgen hat, kann diese zusammen mit dem Vorliegen von einer schweren Herz-Insuffizienz, Hypovolämie, hochdosierter Behandlung mit Diuretika oder einer Nierenarterienstenose kann die Nierendurchblutung jedoch zu stark herabgesetzt werden. Trotzdem haben ACE-Hemmer eine nephroprotektive Wirkung, nachdem diese Gründe ausgeschlossen wurden. Insbesondere das Fortschreiten Folgeerkrankungen der Niere bei Hypertonie und Diabetes mellitus kann durch die Nahme von ACE-Hemmern verzögert werden. Gleichzeitig wird der Abbau des Bradykinins verzögert. So kommt es zu einer Anhäufung an Bradykinin zusammen mit den damit verbundenen unerwünschten Wirkungen.
Nebenwirkungen
Zu den wichtigsten Nebenwirkungen von ACE-Hemmern gehören ein trockener Reizhusten, Geschmacksstörungen, angioneurotisches Ödem und Exantheme und starker Blutdruckabfall in Abhängigkeit von der Dosis des ACE-Hemmers sowie Nierenfunktionsstörungen. Eine Anhäufung von Bradykinin wird für die Mehrzahl der unerwünschten Wirkungen verantwortlich gemacht. Wenn diese unerwünschten Wirkungen auftreten, können AT1-Rezeptorantagonisten eingesetzt werden. Diese AT1-Rezeptorantagonisten haben ein ähnliches Profil von Wirkungen und Anwendungsgebieten. Jedoch sind diese AT1-Rezeptorantagonisten unabhängig vom Stoffwechsel des Bradykinins, weil sie direkt am Angiotensin-II-Rezeptor wirken.
Selten können ein anaphylaktischer Schock, Thrombozytopenie oder Neutropenie auftreten. Auch für die meisten Nebenwirkungen in den Atemwegen kann Bradykinin verantwortlich gemacht werden. Dazu zählt primär der trockene Reizhusten. Dieser Reizhusten tritt bei etwa einem Drittel der Patienten innerhalb der ersten drei Monaten auf. Diese unerwünschte Wirkung ist von der Dosis unabhängig. Wenn es zu dieser Nebenwirkung kommt, sollte der ACE-Hemmer sistiert werden und entsprechend der Indikation gegen ein anderes Medikament ausgetauscht werden. Ebenfalls können Halsschmerz und Heiserkeit auftreten.
Bei der Behandlung mit ACE-Hemmern über längere Zeit kann es zu einer Zunahme der Kaliumkonzentration im Serum kommen. In diesen Fällen kann die Kombination von ACE-Hemmern und Thiazid-Diuretika sinnvoll sein. In der Behandlung mit ACE-Hemmern kommt es in einigen Fällen zudem bradykininunabhängig zur Hypotonie. Das kann in einigen Fällen Kopfschmerzen, Benommenheit und Schwinden verursachen. Schwerwiegende Herz-Kreislauf-Ereignisse wurden jedoch nur in einzelnen Fällen beobachtet, wie Synkope, Herzinfarkt und Angina Pectoris. Vorbeugen kann man dieser unerwünschten Wirkung durch die eine Vorsichtsmaßnahme, zuerst den Mangel an Flüssigkeit zuerst durch die Gabe von Flüssigkeit auszugleichen und gegebenenfalls die Diuretika zu pausieren.
Gegenanzeigen
Eine der Gegenanzeigen für diesen Senker von Bluthochdruck ist die Schwangerschaft. ACE-Hemmer können während der Schwangerschaft zu Störungen des Wachstums sowie der Knochenbildung führen. Da es dadurch sogar eine erhöhte Sterblichkeit hervorgerufen werden kann, ist diese Gruppe von Medikamenten während der Schwangerschaft kontraindiziert und durch andere Behandlungsmaßnahmen zu ersetzen.
Bei einer Niereninsuffizienz mit zu niedriger Kreatinin-Clearance sind ACE-Hemmer ebenfalls kontraindiziert. Sobald die Kreatinin-Clearance unter einen Wert von 30 ml/min sinkt, können wegen dieser zu niedrigen Kreatinin-Clearance keine ACE-Hemmer mehr verabreicht werden. Auch bei einer Kreatinin-Clearance über 30 ml/min sollen ACE-Hemmer mit Vorsicht verwendet werden. In einem Bereich zwischen einer Kreatinin-Clearance von 30 ml/min und einer Kreatinin-Clearance von unter 70 ml/min wird die Halbierung der Dosis von ACE-Hemmern empfohlen. Kontraindiziert sind ACE-Hemmer bei Herzklappenfehlern (Mitral- bzw. Aortenklappenstenose), beidseitiger Nierenarterienstenose, Zustand nach Nierentransplantation und hypertropher Kardiomyopathie. Laut Angabe im Flexikon entfalten die ACE-Hemmer bei primärem Hyperaldosteronismus eine unzureichende Wirkung und sind somit ebenfalls kontraindiziert.
Wechselwirkungen
Die Medikamente der ACE-Hemmer-Gruppe können die Blutbildveränderungen bei gleichzeitiger Gabe von immunsuppressiv wirkenden Arzneistoffen wie Immunsuppressiva, Zytostatika oder Glucocorticoiden verstärken. ACE-Hemmer können auch zur intensivieren Blutzuckersenkung oraler Antidiabetika führen. Die Elimination des Lithiums kann durch die Beeinflussung vom Wasser- sowie dem Elektrolythaushalt verzögert werden.
Außerdem zeigt sich in der Regel ein Anstieg des Kaliumspiegels im Serum insbesondere bei einer kombinierten Anwendung zusammen mit Kalium sparenden Diuretika. In der Kombination mit weiteren Antihyptertonika sollte eine verstärkte Blutdrucksenkung mit berücksichtigt werden. Synergistische Effekte können in diesen Fällen auch für die Behandlung genutzt werden und werden insbesondere zusammen mit Diuretika und Kalziumantagonisten beobachtet. Das Essen von kochsalzreicher Kost kann hingegen die Wirkung der ACE-Hemmer auf den Blutdruck vermindern.